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刮刮乐:銀川經濟技術開發區寧夏電投西夏熱電 有限公司“9·25”一般其他傷害 事故調查報告

時間:2019-12-31     

刮刮乐 www.bbuny.com 2019925530分許,寧夏電投西夏熱電有限公司鐵路翻車機吊卸煤區域,發生一起其他傷害事故,造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規的規定及銀川市人民政府的授權,銀川經濟技術開發區管理委員會(以下簡稱“經開區管委會”)成立了由經開區管委會副主任樊斌任組長,銀川經濟技術開發區經發局、銀川經濟技術開發區安監局、銀川經濟技術開發區紀工委、銀川經濟技術開發區組織人事勞動局、銀川經濟技術開發區政策法制辦、銀川經濟技術開發區公安分局濟民路派出所、銀川經濟技術開發區工會、國家能源局西北監管局、蘭州鐵路局銀川安監大隊等部門的相關人員以及聘請的相關專家組成的銀川經濟技術開發區寧夏電投西夏熱電有限公司“9·25”一般其他傷害事故調查組,全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見,針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下:

  1. 事故相關單位基本情況

(一)寧夏電投西夏熱電有限公司。

寧夏電投西夏熱電有限公司(以下簡稱“西夏熱電公司”)是寧夏電力投資集團有限公司的全資子公司,成立于2006年10月9日,法定代表人張超。2019年1月18日,寧夏回族自治區市場監督管理廳向西夏熱電公司頒發了營業執照,經營期限:2006年10月9日至2036年10月9日,統一社會信用代碼:******************,企業類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),住所:寧夏銀川西夏區同心南街***,經營范圍:熱電聯產項目及供熱工程建設,經營發電及供熱業務,從事于電力供應以及供熱相關產業的項目(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

經調查,2010年10月29日,國家電力監管委員會向西夏熱電公司頒發了《中華人民共和國電力業務許可證》(編號:************),有效期至2029年7月21日。2016年11月4日,銀川市住房和城鄉建設局向西夏熱電公司頒發了《銀川市供熱企業資質證書》(編號:*********),有效期至2020年5月。

(二)長春市永泰電力自動化設備有限公司。

長春市永泰電力自動化設備有限公司(以下簡稱“長春永泰公司”)為西夏熱電公司外包單位,成立于2003年9月29日,法定代表人張洪澤。2018年6月22日,長春市工商行政管理局二道分局向長春永泰公司頒發了營業執照,經營期限:2003年9月29至2023年12月31日。統一社會信用代碼:******************,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:二道區東盛路東*棟(***),經營范圍:電力設備設計、技術咨詢;機電設備安裝工程施工;電線、電纜、五金電料、日雜百貨、勞保用品、電力設備、建材經銷;電力附屬設備維修、維護、安裝及技術服務;裝卸服務;倉儲服務;貨物運輸(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

經調查,2018年8月16日,長春市城鄉建設委員會向長春永泰公司頒發了《建筑業企業資質證書》(證書編號:*********),有效期至2023年8月16日。2018年7月1日,吉林省住房和城鄉建設廳向長春永泰公司頒發了《安全生產許可證》[證書編號:********************],主要負責人:張洪澤,許可范圍:電力設備維修、維護、安裝,有效期自2018年7月1日至2021年6月30日。2018年9月25日,吉林省住房和城鄉建設廳向長春永泰公司頒發了《安全生產許可證》[證書編號:*********************],主要負責人:張洪澤,許可范圍:建筑施工,有效期自2018年9月25日至2021年9月25日。

2017年11月12日,長春永泰公司和西夏熱電公司簽訂了《西夏熱電有限公司翻車機系統運行及維護工程》合同(合同編號:**************),合同約定西夏熱電公司委托長春永泰公司負責西夏熱電有限公司一期翻車機系統運行及維護工作(含控制儀表、焊接、電動門的安裝、電機找正等機務配合工作),合同服務期限為2017年11月1日至2020年10月31日。2017年11月27日,長春永泰公司和西夏熱電公司簽訂了《寧夏電投西夏熱電有限公司外協單位合同安全協議書》(合同編號:**************),合同約定長春永泰公司作為項目承包單位,對工程施工過程中發生的人身傷害傷亡、設備損壞事故承擔相應的責任;長春永泰公司按施工人員名單,專業承包單位及30人以下的勞務施工隊伍必須在施工現場指定至少1名戴有安全標記的專職安全員。協議期限為2017年11月27日至2020年11月1日。

2017年1月4日,長春永泰公司出具的《授權書》載明原法定代表人張建寶授權陳天波擔任項目經理,代表長春永泰公司全權負責本項目的具體工作,并簽署全部有關的文件、協議及合同,自2017年1月4日起生效。2019年9月19日,李某太與長春永泰公司簽訂《勞動合同》(***-***),合同期自2019年9月15日起至2021年9月14日止。合同約定,李某太的工作內容是從事檢修崗位(工種)工作。工作時間為:A、用工單位實行每天8小時工作制,每周工作5天,每周休息2天;B、用工單位實行輪班制,安排乙方實行5班3運轉工作制,每班工作時間為8小時。

二、事故經過及應急救援情況

根據西夏熱電公司提供的《燃運部班長值班日志》記載:“9月24日9時20分,啟動翻車機儲煤系統;11時,停翻車儲煤系統;15時30分,啟動火車儲煤系統;22時,停A側翻車機儲煤系統;9月25日1時25分,啟動儲煤系統;4時50分,溝已拉空,聯系翻車機無人接聽”。

經調查,2019年9月24日早上8點,長春永泰公司員工葛亞西、李某太、郝永山、張光榮與前一日工作的員工進行了交接班,負責翻車機系統卸煤工作。9月25日1時25分,事發當列火車就位,葛亞西、李某太、郝永山、張光榮四人開始進行翻車作業。張光榮負責程控操作,郝永山負責重車線操作,李某太負責空車線操作,葛亞西負責鐵牛操作。3時30分左右,郝永山因腳踝扭傷疼痛不適,匯報項目經理陳天波后,由張光榮接替郝永山負責重車線操作,陳天波進入程控室進行程控操作。4時30分左右,陳天波用對講機呼喚李某太無應答后,遂停止作業。之后,陳天波連續兩次給李某太打電話也無人接聽。此后,陳天波與張光榮一起尋找李某太,張光榮在尋找李某太期間將第26、27、28節車廂連接處車鉤連掛。4時45分,張光榮發現李某太倒在第28節車廂中部兩軌中間,頭朝東,腳朝西,臉面向北側,處于側臥狀態,身體蜷縮,腿呈外X型,膝蓋并攏。4時47分,陳天波撥打“120”急救電話,4時49分,陳天波撥打電話匯報長春永泰公司董事長張建寶。5時4分,“120”急救醫護人員到達現場。5時15分,“120”急救醫護人員認定李某太無生命體征,隨后離開現場。5時30分,陳天波撥打電話匯報西夏熱電公司燃運部鐵路專責徐東濤,徐東濤匯報當日值班人員胡信軍,胡信軍匯報當日值班領導魚鳳萍,魚鳳萍匯報西夏熱電公司法定代表人張超。6時3分,陳天波、李俊亮、丁惠東和丁萬國共同將李某太送往寧夏回族自治區人民醫院西夏分院(以下簡稱“西夏分院”),根據西夏分院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》記載,李某太死亡原因為胸腹部碾壓傷、失血性休克。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)死者基本情況。

李某太,男,****年**月**日出生,**歲,身份證號:*****************,住址:寧夏回族自治區某縣某鄉某村。配偶虎某某,身份證號:*****************。

  1. 直接經濟損失。

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986),核定事故造成直接經濟損失為人民幣壹佰貳拾伍萬元整(小寫:¥1250000.00)。

四、事故原因及性質

  1. 直接原因。

經調查,綜合分析認定:李某太在操作空車線扳鉤作業時,未嚴格按照要求執行翻車機系統操作規程及呼喚應答制度,發現第24節車廂與第25節車廂未連掛后,違規進入兩車廂之間進行扳鉤作業,是導致事故發生的直接原因。

(二)間接原因。

1.長春永泰公司對翻車機系統的安全監督不嚴、管理缺失;翻車機系統作業現場安全檢查不到位、安全警示標志設置不到位;未嚴格執行長春永泰公司及西夏熱電公司的安全生產規章制度和翻車機系統操作規程,未及時制止和糾正員工違反操作規程的行為。

2.長春永泰公司對員工針對翻車機系統操作規程的安全教育和培訓不到位,培訓缺乏系統性、針對性,導致員工安全意識淡??;未給員工購買工傷保險。

3.長春永泰公司未嚴格按照與西夏熱電公司簽訂的《外協單位合同安全協議書》指定1名專職安全員;未嚴格執行《勞動合同》中約定的工作時間,導致員工疲勞工作。

4.西夏熱電公司對長春永泰公司的統一協調、管理不到位,未嚴格履行管理職責,安全制度落實不到位;翻車機系統作業現場安全檢查不到位、安全警示標志設置不到位;對外包單位員工翻車機系統操作規程的安全教育和培訓不到位,導致其安全意識淡薄。

5.西夏熱電公司未嚴格要求長春永泰公司執行呼喚應答制度、翻車機系統操作規程,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;未嚴格要求長春永泰公司按照《外協單位合同安全協議書》指定1名專職安全員。

(三)事故性質。

經調查認定,“9·25”一般其他傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

(一)建議不予追責的人員。

李某太,長春永泰公司員工,未嚴格按照要求執行呼喚應答制度及翻車機系統操作規程,導致被第24節車廂與第25節車廂連接處擠壓,對事故發生負直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。

  1. 建議給予行政處罰的單位。

1.長春永泰公司:該公司負責西夏熱電公司一期翻車機系統運行及維護工作,安全責任制落實不到位,對現場安全監督不嚴、管理缺失;未嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程,未及時制止和糾正員工違反操作規程的行為;翻車機系統作業現場安全檢查不到位、安全警示標志設置不到位;對員工的安全教育和培訓不到位,培訓缺乏系統性、針對性,導致員工安全意識淡??;未給員工購買工傷保險。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正,自2014年12月1日生效)第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條、第四十八條第一款的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定,建議由銀川市應急管理局對其處25萬元??畹男姓Ψ?。

2.西夏熱電公司:統一協調、管理不到位,未嚴格履行管理職責;安全制度落實不到位,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位員工安全培訓不到位,導致其安全意識淡??;翻車機系統作業現場安全檢查不到位、安全警示標志設置不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定,建議由銀川市應急管理局對其處21萬元??畹男姓Ψ?。

  1. 建議給予行政處罰的個人。

1.張洪澤:長春永泰公司法定代表人,《安全生產許可證》載明的主要負責人,未嚴格履行法定代表人的職責;未督促、檢查本單位安全生產情況;對員工針對翻車機系統操作規程的安全教育和培訓不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條第三項、第五項規定,對事故發生負主要領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以上一年年收入30%??畹男姓Ψ?。

2.張建寶:長春永泰公司董事長,作為全面負責公司運營過程中的安全事宜總負責人,安全責任管理落實不到位,未督促、檢查本單位安全生產情況,未能及時排除安全生產隱患;對員工針對翻車機系統操作規程的安全教育和培訓不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條第三項、第五項規定,對事故發生負主要領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以上一年年收入30%??畹男姓Ψ?。

3.陳天波:受原長春永泰公司法定代表人張建寶委托擔任西夏熱電有限公司一期翻車機系統的項目經理,全權負責本項目的具體工作,其安全監督不嚴、管理缺失;未及時制止和糾正員工違反操作規程的行為;翻車機系統作業現場安全檢查不到位,未能及時排除安全生產隱患;對員工的安全教育和培訓不到位,培訓缺乏系統性、針對性,導致員工安全意識淡??;翻車機系統設置的安全警示標志不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(2015年4月2日國家安全監管總局令第77號修正,自2015年4月2日施行)第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以9000元???。

4.張超:系西夏熱電公司黨委書記、法定代表人,沒有嚴格按照安全生產管理工作黨政同責、一崗雙責的規定履行安全生產職責,安全生產責任制落實不到位,未嚴格管理外包單位生產經營狀況,未及時排查外包單位的安全隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條第一項、第五項規定,對事故發生負主要領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定,建議銀川市應急管理局對其處以上一年年收入30%??畹男姓Ψ?。

5.滿永剛:系西夏熱電公司分管安全生產的副總經理,安全管理職責履行不到位,安全制度落實不到位,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位員工安全培訓不到位;未嚴格要求相關安全管理部門管理各外包單位生產經營情況,未嚴格督促、檢查外包單位的安全生產工作;未督促完善公司的安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以9000元???。

6.單智:系西夏熱電公司安環部主任,未認真履行安全管理責任;對外包單位安全管理不到位,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位員工安全培訓不到位;安全隱患排查不到位;未督促完善公司的安全警示標志,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以8000元???。

7.華黎明:系西夏熱電公司安環部主管燃運部安全生產的負責人,未認真履行安全管理責任;未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位安全管理不到位,對外包單位員工安全培訓不到位;安全隱患排查不到位;未督促完善公司的安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以7000元???。

8.胡信軍:系西夏熱電公司燃運部主任,安全管理職責履行不到位,安全制度落實不到位,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位員工安全培訓不到位;安全隱患排查不到位;未督促完善公司的安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以8000元???。

9.趙得勝:系西夏熱電公司燃運部安全專責,安全制度落實不到位,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位員工安全培訓不到位;安全隱患排查不到位;未嚴格落實公司的安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以6000元???。

10.徐東濤:系西夏熱電公司燃運部鐵路專責,安全制度落實不到位,未及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為;對外包單位員工安全培訓不到位;安全隱患排查不到位;未嚴格落實公司的安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定,對事故發生負直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定,建議由銀川市應急管理局對其處以5000元???。

六、事故防范和整改措施建議

(一)長春永泰公司應當進一步加強對翻車機系統的安全監督和管理;指定1名專職安全員負責翻車機系統的安全管理工作;完善翻車機系統操作規程,將各作業面的操作系統化、流程化;加強對作業現場的安全檢查,未及時制止和糾正員工違反操作規程的行為;完善作業現場安全警示標志;加強對員工的安全教育培訓工作,提高員工的安全意識;制定科學的勞動用工制度及換班制度,充分保障員工的休息時間,并及時為員工購買工傷保險;嚴格落實西夏熱電公司的操作規程以及安全規范要求,加強翻車機系統的安全風險點排查及整改工作,對故障設備及時進行檢修、更換,并制作檢修記錄備查,確保翻車機系統各功能完好,符合技術標準。

(二)西夏熱電公司應當進一步加強隱患排查,尤其要發揮班組、全體員工排查隱患的作用,加大隱患治理力度,建立有效的隱患排查、上報、治理機制;加強對作業現場的安全檢查,及時制止和糾正外包單位員工違反操作規程的行為,完善作業現場安全警示標志;加強翻車機系統等安全風險點的管控,針對存在安全風險點的崗位,要建立嚴格的勞動用工制度以及設備操作規程;要加強對從業人員的安全教育培訓工作,特別要加強外來派遣人員、臨時人員的安全意識、操作技能和事故防范等方面的教育培訓工作;加強應急管理,完善應急預案,增強預案的適用性、針對性,定期組織開展綜合演練、專項演練,尤其是現場應急演練,提升企業員工第一時間處理突發事故的能力。

(三)寧夏電力投資集團有限公司應當要求相關下屬子公司及分公司全面開展隱患排查治理工作,督促各生產企業落實生產安全責任制;建立生產企業外包單位檔案管理制度,加強對外包單位管理;加強各生產企業安全生產知識培訓工作,及時開展安全事故警示教育,提高企業領導干部及職工的安全生產意識,提高各類生產事故的防范水平,杜絕生產事故再次發生。

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